高額療養費支給決定処分取消

国民健康保険制度において、療養取扱機関は保険者との関係で準則適合的な療養を行う責務を負い、被保険者が受け得る診療内容も右準則による制約を受ける。本件における診療行為が客観的にみて右準則に適合しないのであれば、それは法が予定する「療養の給付」そのものに当たらない。したがって、一部負担金を支払っていたとしても、支給要件である「法所定の療養」が存在しない以上、高額療養費の支給余地はないと解される。

保険者は実質的審査権を有し、準則に違反する診療については、高額療養費の支給対象外となる。上告棄却。

公費助成や社会保険制度における「給付」の概念を画定する際、単に事実として行われた診療ではなく、法令の定める適正な手続・内容（準則）に適合することを要件とする判例。行政法上の裁量権の範囲というよりは、法律上の要件解釈（給付の該当性）の文脈で活用すべきである。